Što treba znati o plastičnoj kirurgiji dojke?

Hrvatski Deutsch English
Uložite u sigurno!
Uložite u sebe! Sesvete Medic Centar

Sesvete Medic Centar Plastična kirurgija Što treba znati o plastičnoj kirurgiji dojke?

Pratite nas: RSS Medicinski centar Facebook Medicinski centar Twitter Medicinski centar

Što treba znati o plastičnoj kirurgiji dojke?

Mastopeksija i redukcijska mamoplastika (Z.Vlajčić, R.Žic)

Definicija redukcijske mamoplastike?

Redukcijska mamoplastika je plastično-rekonstrukcijska kirurška procedura kojom se uklanja višak kože, masnog i žljezdanog tkiva dojke kako bi se postigla veličina dojki u proporciji s tijelom i odstranile tegobe vezane s prekomjernom veličinom dojki.

Prevoluminozne dojke mogu uzrokovati kod žene zdravstvene i emocionalne probleme. Dakle radi se ne samo o pitanju samopouzdanja već također bolnosti i nelagode koje u konačnici mogu bitno smanjiti zdravstvenu i radnu sposobnost žene.

S pozicije plastično-rekonstrukcijske i estetske kirurgije dojke redukcija dojki se u kirurškoj praksi smatraju zahtjevnijim procedurama u smislu adekvantnog ne samo znanja već i iskustva operatera.

Razlika podizanja dojki (mastopeksija, „breast lift“) i redukcijske mamoplastike

Obzirom da se i kod operacije podizanja dojki može odstraniti dio tkiva dojke ova razlika se uobičajeno definira granicom volumena. Tako se procedure s odstranjivanjem  do 250 ml volumena smatraju mastopeksijom dok se procedure s odstranjenjem većeg volumena dojke od navedenog smatraju redukcijskim mamoplastikama.

Kirurška anatomija dojke

Najvažniji dio razumijevanja kirurške anatomije dojke se odnosi na krvnu i živčanu opskrbu mamila-areola kompleksa. Arterija mamarija interna, interkostalne arterije i lateralna torakalna arterija opskrbljuju dojku.

Arterija mamarija interna je odgovorna za oko 60% krvne opskrbe dojke. Medijalna i superomedijalna peteljka bazirana je na prednjim perforatorima ove žile, poglavito drugi i treći perforator, koji anastomoziraju s granama lateralne torakalne arterije.

Lateralna torakalna arterija obskrbljuje oko 30% dojke. Ogranci iste se protežu inferomedijalno i anastomoziraju s ograncima arterije mamarije interne i interkostalnih arterija.

Interkostalne arterije, 3-5 su najmanje bitne za opskrbu dojke ali su 4 i 5 interkostalna arterija odgovorne za vitalnost donje peteljke.

Osjet mamila-areola kompleksa dolazi od četvrte lateralne interkostalne grane koja ulazi lateralno kroz četvrti interkostalni prostor i putuje medijalno ispod duboke fascije nekoliko centimetara. Nakon toga odlazi naprijed kroz žljezdano tkivo do mamila-areola kompleksa. Nešto osjeta također dolazi po trećoj i petoj lateralnoj interkostalnoj grani u lateralnoj regiji dojke i treće do pete prednje grane interkostalnog živca.


Indikacije za redukciju dojki?

Redukcija dojki je kompleksna i visoko individualizirana procedura koju žena mora planirati za i zbog sebe, nipošto da bi udovoljila tuđe želje ili modne zahtjeve izgleda. Prosudba dobrog kandidata za redukcijsku mamoplastiku mora biti bazirana na:
 

  • realnim očekivanjima,
  • dobrom zdravlju osobe,
  • nepušač,
  • veličina dojki limitira tjelesnu aktivnost,
  • bolovi  u leđima, vratu i ramenima te trnci u rukama uzrokovani veličinom dojki,
  • urezivanje traka grudnjaka u kožu uz iritaciju iste zbog težine dojki,
  • iritacija i maceracija kože ispod donjeg pola dojki,
  • istezanje i pucanje („strije“) na koži gornjeg pola dojki,
  • bradavice ispod razine donje brazde dojki u poziciji bez grudnjaka,
  • razvučene areole zbog istezanja kože dojki.
     

Redukcija dojki i javno zdravstveno osiguranje

Redukcija dojki se uopćeno smatra procedurom koja može biti pokrivena od strane javnog zdravstvenog osiguranja ako se radi o plastično-rekonstrukcijskoj funkcijskoj proceduri kojom se uklanjaju medicinski simptomi a ne čisto estetskoj (kozmetskoj) proceduri. U ovom kontekstu naziv funkcijska rekonstrukcijska procedura podrazumijeva vraćanje funkcije ženi u smislu radne i životne sposobnosti uklanjanjem medicinskih simptoma uzrokovanih prevoluminoznim dojkama. Mnogi osiguravatelji ovu kategorizaciju uvjetuju volumenom tkiva koje treba biti odstranjeno. Uobičajena dosadašnja granica je bila 600 ml volumena po svakoj dojci. No obzirom na moguće varijacije, vezano za mišljenje cenzora pojedinog osiguranja, uputno je tražiti pred-suglasnost od osiguravatelja za planirani zahvat.

Rizici i komplikacije redukcije dojki:

Odluka o redukcijskoj mamoplastici je izuzetno personalizirana.  Pacijent mora odlučiti da li predočena očekivana dobit nadilazi moguće rizike i komplikacije!! Stoga moraju biti prije operacije detaljno razjašnjeni mogući rizici i komplikacije. Pacijent u konačnici u vidu pismene suglasnosti obvezno potvrđuje svojim potpisom da je u cijelosti razumio proceduru, rizike i moguće komplikacije, da pristaje na iste, te da mu je adekvatno odgovoreno na sva eventualna dodatna pitanja vezano za samu proceduru i očekivani ishod.

Rizici i moguće komplikacije redukcijske mamoplastike su:
 

  • neestetsko cijeljenje ožiljka,
  • infekcija,
  • privremena ili trajna promjena osjeta bradavice i dojke,
  • rizici anestezije (razgovor s anesteziologom),
  • krvarenje (stvaranje hematoma) s eventualnom potrebom dodatnog zahvata i uklanjanja istog sadržaja,
  • ugrušci krvi,
  • oslabljeno i produljeno cijeljenje rana,
  • iregularnosti konture i oblika dojki,
  • privremene ili trajne promjene pigmentacije kože dojki, otok dojki, modrice,
  • oštećenja dubljih struktura-kao što su živci, krvne žile, mišići ili pluća (masna embolija) s privremenim ili trajnim posljedicama,
  • asimetrija dojki,
  • akumulacija sadržaja u dojkama (serom),
  • otvrdnuća dojki,
  • nemogućnost dojenja,
  • potencijalni gubitak kože, poglavito na mjesto gdje se incizije međusobno dodiruju (obrnuto slovo „T“),
  • potencijalni, djelomični ili totalni gubitak bradavice i areole,
  • duboka venska tromboza, srčane i plućne komplikacije,
  • privremena ili trajna bolnost tipa neuralgija,
  • alergije na flastere, šavni materijal, ljepila, produkte krvi i lokalne preparate,
  • odumiranje djela masnog tkiva dojke („lipoliza“),
  • mogućnost potrebe za dodatnim zahvatom (u smislu hitne revizije ili naknadne korekcije).


Također treba znati da:
 

  • redukcija dojki može interferirati s određenim dijagnostičkim procedurama kao što su mamografija i UZV dojki te zahtijevati dodatno MRI dojki („Magnetic Resonance Imaging“),
  • „Piercing“ dojki i bradavica može biti uzrok infekcije,
  • sposobnost dojenja nakon redukcijske mamoplastike može biti bitno smanjena ili potpuno izgubljena,
  • redukcija dojki se preporuča samo na potpuno razvijenim dojkama,
  • u slučaju trudnoće nakon redukcije dojki, može doći do bitne promjene izgleda, oblika i veličine dojki,
  • legalno pravo na prije i poslijeoperacijsko stručno mišljenje od strane drugog licenciranog plastičnog kirurga („second opinion” - drugo mišljenje),
  • obzirom na veliku biološku varijabilnost ljudskog tkiva, u kliničkoj kirurškoj praksi dobri rezultati se očekuju a ne garantiraju!!


Tijek operacije redukcije dojki

Redukcija dojki se provodi kroz incizije na koži dojke s kirurškim odstranjivanjem viška žljezdanog tkiva, masti i kože. U nekim slučajevima tijekom operacije, uobičajeno na kraju procedure, dio masnog tkiva može biti odstranjen liposukcijom, kroz cijevi, u cilju boljeg remodeliranja konačnog oblika dojki.

1. - Anestezija

Uobičajeno se radi o intravenskoj sedaciji i endotrahelanoj anesteziji ali se može i drugačiji prethodno dogovoriti s anesteziologom.

2. – Incizija kože

Uobičajeno može biti:

• Cirkularna incizija oko areole (pigmentiranog dijela dojke) najčešće za slučajeve mastopeksije (redukcija manjeg volumena žljezdanog tkiva). Zahtjeva neresorptivni šav u smislu preveniranja širenja areole (Benelli  „round block). Ova incizija se dodatno može maskirati naknadno tetovažom nepravilnog ruba. Koristi se i kao modifikacija po Goes-u  s dodatkom mrežice.
 

 

Cirkularna incizija oko areole

• Incizija oblika „ključaonice“, „reketa“ ili „džamije“, oko areole i vertikalno do brazde ispod dojke - uobičajeno za tz. vertikalne redukcije dojki s resekcijom središnjeg dijela dojke. Vertikalni dio većinom jako dobro cijeli a dio oko areole se može ponovo dodatno maskirati tetovažom. Koristi se i za redukcije manjeg volumena s podizanjem dojki (mastopeksije).
 

 

Incizija oblika „ključaonice“, „reketa“ ili „džamije“

• Incizija obrnutog slova T ili oblika “sidra” („Wise pattern“  , ). Ova incizija se koristi za redukcije većeg volumena tkiva dojke. Modifikacjia je incizija obrnutog „kratkog“ slova T u kojem horizontalni dio inczije, ispod dojke, je bitno kraći u odnosu na incziju oblika „sidra“ kada ostaje ožiljak cijelom širinom dojke.
 

 

Incizija obrnutog slova T ili oblika “sidra”


3. – Odstranjivanje tkiva dojke.

Svakako je korisno temeljem prijeoperacijske mamografije i/ili UZV dojki pokušati locirati u kojem dijelu dojki je žljezdano tkivo i tehniku prilagoditi očuvanju većeg dijela žljezdanog tkiva kao „nosivog“ a resekciji što većeg dijela masnog tkiva.

Najčešće korištene su tehnike.

 

  • Odstranjivanje donje polovica dojke. Pozitivno je kod ove tehnike što se odstranjuje ptotični (spušteni) dio dojke, tehnički je relativno jednostavna, pogodna je za sve veličine dojki pa i ekstremno velike (gigantomastija, >1.000 ml po dojci) i što je definitivni rezultat vidljiv već na kraju operacije. Negativno je što u konačnici dojke izgledaju često „pljosnato“ i široko (bez sužavanja), dakle i bez projekcije. Za ovu tehniku se najčešće koristi incizija obrnutog slova T ili „sidra“.
  • Druga tehnika je odstranjivanje središnjeg dijela dojke. Pozitivno kod ove tehnike je što se dobije sužavanja i projekcija dojki a negativno što je tehnički dosta zahtjevna u smislu adekvatnog predviđanja dinamike oblika dojke i što se za konačni rezultat čeka duže vremena, uobičajeno godinu dana. U tom periodu se tkivo donjeg dijela dojke, koje je u ranom poslijeoperacijskom tijeku često nabrano, izravna i dojka dobije konačni oblik i poziciju (Arie , Lassus , Lejour , Hall-Findlay ) . Tehnika nije pogodna za ekstremno velike dojke. Najčešće se koristi incizija „ključaonice“ili „džamije“. Za veće redukcijske zahtjeve često je dodavanje „kratkog T ili L“ u regiji inframamarne brazde kao modifikacija tehnike (Marchac ).
  • Resekcija lateralnog dijela dojke kao što je Regnault „B“ tehnika. Pozitivno je što se resecira dio dojke u kojem je uobičajeno najveća punoća dojke, izbjegava medijalni ožiljak ali tehnički je dosta zahtjevna i ponovo nije pogodna za velike resekcije  (Biesenberger   Dufourmental and Mouly , Regnault , Hamdi ).
  • „Free-hand“ tangencijalna resekcija žljezdanog tkiva kod tehnike središnje peteljke („central mound“) po Hesteru . Omogućava najveću „slobodu“ oblikovanja dojke ali zahtjeva intraoperacijsko („retouch“) oblikovanje dojke i iskustvo operatera.
  • Tehnika samo liposukcije (Courtiss ). Čak i guste dojke sadrže 50% masnog tkiva . Tehnika je dobra za dojke s većinskim sastavom masnog tkiva, prezervira osjet bradavice i potencijal dojenja ali je jako zavisna od elastičnosti i retrakcije kože te još uvijek upitnog potencijala kako s pozicije onkološke sigurnosti tako i mogućnosti odnosno nemogućnosti oblikovanja („konusiranja“) dojke .

 

4. – Mamila-areola kompleks (MAK)

Tri su osnovna načina prenošenja mamila-areola kompleksa na novu poziciju:
 

 

  1. Tehnika „dermalne peteljke“, na peteljci dubokog sloja kože. Bez mogućnosti dojenja. Ista može biti:
    • Cijela gornja cirkumferencija areole, gornja peteljka (Pitanguy ) - dobra cirkulacija ali tehnički otežano pozicioniranje MAK-a stoga mora biti jako istanjen,
    • Obostrana vertikalno (McKissock ) i horizontalno (Strombeck-rani radovi ) - često izaziva retrakciju bradavice i ograničava mobilnost iste i pozicioniranje,
    • Jednostrana. Može biti s bilo koje strane MAK-a:
      • medijalna peteljka (Strombeck-kasni radovi, Schwarzmann ) - bazirana na perforatorima arterije mamarije interne te ima dobru arterijsku opskrbu i duboki osjet
      • lateralna peteljka - bazirana na perforatorima lateralne torakalne arterije - nije često korištena (Skoog ).
      • donja peteljka (Ribeiro ) ima veću šansu za očuvanost osjeta bradavice i dojenje a i sigurnija je u pogledu vitalnosti MAK-a od gornje peteljke, čak i kod jako spuštenih dojki. No,vremenski je zahtjevnija za izvedbu i zadržava spušteni „ptotični“ dio dojke pa stoga ima i veći postotak ponovnog „spuštanja“ donjeg pola dojke.
  2. Središnja peteljka žljezdanog tkiva (Balch , Hester14) je modifikacija donje peteljke s presijecanjem dermalnog mosta. Krvna opskrba je ista - perforatori interkostalnih arterija. Venska drenaža prati arterije tako da dermalni most nije neophodan. Opasnost su pri tehničkoj izvedbi sile „smika“ peteljke na njihovoj bazi na pektoralnim mišićima.
    • Novija peteljka horizontalnog snopa krvnih žila i živaca (Hamdi13) koja ide horizontalnom sredinom dojke („Würinger septum“ ). Tehnički zahtjevnije prikazivanje krvno-živčanog snopa ali s najvećim šansama za očuvanost osjeta bradavice pa čak i dojenja,
  3. Tehnika slobodnog kožnog presatka MAK-a („Thorek“ ). Pozitivno je što se može primijeniti i kod ekstremno velikih i ekstremno spuštenih („ptotičnih“) dojki. Negativno je nedostatak senzibiliteta bradavice i dojenja, a boja „areole“ često s vremenom blijedi dok bradavica gubi „projekciju“. Najčešće se koristi kod starijih osoba.


5. – Oblikovanje („modeliranje“) dojke i fiksiranje na novoj poziciji na prsnom košu

Simplificirano, govorimo o tri generacije redukcija dojki:
 

  1. Tehnika zadržavanja težine dojke na novoj poziciji prsnog koša „zatezanjem“ kože dojki (Axhausen  )
  2. Tehnika samo-nosivog konusa žljezdanog tkiva fiksiranog na prsni koš „tehnike konizacije - vertikalne redukcije“ (Marchac9, Lassus ,  Lejour  )
  3. Tehnike suspenzije („vješanja“) žljezdanog tkiva na prsni koš (Graf , Goes  , Zic-Vlajcic )


Svaka od ovih tehnika ima svoje dobre i loše strane i može dati dobre i loše rezultate. Ne postoji „idealna tehnika“  za svaku dojku. Ključ je „individualiziranje“ tehnike. Potrebno je poznavati veći dijapazon tehnika od strane operatera, informirati pacijenta o dobrim i lošim stranama svake i u suglasju s pacijentom odlučiti se za onu koja u konkretnom slučaju ima najoptimalnije izglede za dobar rezultat.

Rezltat redukcje dojki

Rezultati redukcije dojki će biti dugotrajni ali ne i doživotni. Na njih će bitno utjecati fluktuacije u težini, razina estrogena i progesterona, trudnoća, kvaliteta genetike kože i žljezdanog tkiva te higijensko-dijetetski režim. Dobar rezultat redukcije dojki će pacijenticu osloboditi boli i tjelesne i radne limitiranosti te s druge strane dati proporcionalniji izgled i samopouzdanje.

 
Incizija obrnutog slova T, donja peteljka, modif. suspenzija žljezdanog tkiva „Dermal Cage“         

   
Incizija oblika „ključaonice“, vertikalna resekcija središnjeg dijela bazirana na „Würinger“ septumu dojke, ožiljak još u fazi cijeljenja



Zaključak:

Redukcija dojki je zahtjevna plastično-rekonstrukcijska procedura kako s pozicije pacijenta tako i operatera. Stoga je od iznimne važnosti odluku bazirati na ispravnim indikacijama i realnim očekivanjima. Redukcije dojki dijelimo po vrstama incizija kože, načinu odstranjivanja tkiva dojke, načinu prenošenja mamila-areola kompleksa (MAK) na novu poziciju te načinu oblikovanja („modeliranje“) dojke i fiksiranje na novoj poziciji na prsnom košu.

Po vrsti incizije dijele se na cirkularne incizije oko areole dojke,  incizije oblika „ključaonice“, „reketa“ ili „džamije“ te incizije obrnutog slova T ili oblika “sidra”. Po načinu odstranjivanja tkiva dojke dijele se na tehnike odstranjivanja donje polovica dojke, odstranjivanje središnjeg dijela dojke, lateralnog dijela dojke, tangencijalne resekcije žljezdanog tkiva i tehnike samo liposukcije. Po načinu prenošenja MAK-a dijele se na tehnike „dermalne“ peteljke (obostrane ili jednostrane s različitih strana areole dojke), središnje peteljke žljezdanog tkiva i tehnike slobodnog kožnog presatka MAK-a. Po načinu oblikovanja dojke i fiksiranja na novoj poziciji na prsnom košu dijele se na tehnike fiksiranja „zatezanjem“ kože dojke, tehnike samonosivog „konusa“ žljezdanog tkiva i tehnike suspenzije žljezdanog tkiva na prsni koš.

Kako je već rečeno, ne postoji „idealna tehnika“  za svaku dojku. Ključ je „individualiziranje“ tehnike sukladno realnim indikacijama i očekivanjima pacijenta te znanju i iskustvu operatera.

Reference:
_______________________________________________
 

  1. Benelli L. A New Periareolar Mammaplasty: The "round block" Technique. Aesthetic Plastic Surgery. Spring 1990;14(2):93–100.
  2. Goes JC. Periareolar mammaplasty: Double skin technique with application of polyglactin or mixed mesh. Plast Reconstr Surg. 1996;97:959.
  3. Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg (1946). 1956 May; 17(5):367-75
  4. Wise RJ, Gannon JP, Hill JR.  Further experience with reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 1963 Jul; 32():12-20.
  5. Arie G. Una nueva tecnica de mastoplastia. Rev Iber Latino Am Cir Plast. 1957;3:28.
  6. Lassus C.  Breast reduction: evolution of a technique--a single vertical scar. Aesthetic Plast Surg. 1987; 11(2):107-12.
  7. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast Reconstr Surg. 1994 Jul; 94(1):100-14.
  8. Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg. 1999 Sep; 104(3):748-59; discussion 760-3.
  9. Marchac D, Olarte G. Reduction mammaplasty and correction of ptosis with a short inframammary scar. Plast Reconstr Surg. 1982;69:45–55.
  10. Biesenberger H. Eine neue Methode der mammaplastik. Zentralbl Chir. 1928;55:2382.
  11. Dufourmentel C, Mouly R. Mammaplasty by the oblique method. Ann Chir Plast. 1961 Apr; 6():45-58.
  12. Regnault P.  Reduction mammaplasty by the "B" technique. Plast Reconstr Surg. 1974 Jan; 53(1):19-24.
  13. Hamdi M, Van Landuyt K, Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S. Septum-based mammaplasty: a surgical technique based on Würinger's septum for breast reduction. Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):443-54. doi: 10.1097/PRS.0b013e318196b852.
  14. Hester TR Jr, Bostwick J 3rd, Miller L, Cunningham SJ. Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle. Plast Reconstr Surg. 1985 Dec; 76(6):890-900.
  15. Courtiss E. Reduction mammaplasty by suction alone. Plast Reconstr Surg. 1993;92:373–80.
  16. Lejour M: The fat content of the breast. Presented at the 28th Annual Meeting of America Society for Aesthetic Plastic Surery, San Francisco, CA, March 19-24, 1995
  17. Hidalgo DA, Elliot F, Palumbo S, Lasas L, Hammond D. Current Trends in Breast Reduction; PRS, 1999;104(3): 806-815
  18. Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. Br J Plast Surg. 1967 Jan; 20(1):78-85.
  19. McKissock PK. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap.Plast Reconstr Surg. 1972 Mar; 49(3):245-52.
  20. Strombeck JO. Mammaplasty: report of a new technique based on the two-pedicle procedure. Br J Plast Surg. 1960 Apr; 13():79-90.
  21. Schwarzmann E. Die Technik der Mammaplastik. Chirurg. 1930;2:932
  22. Skoog T . A Technique of breast reduction; Transpostion of the nipple on a cutaneous vascular pedicle. Acta Chir Scand. 1963 Nov; 126():453-65.
  23. Ribeiro L. A new technique for reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 1975;55:330–334.
  24. Balch CR. The central mound technique for reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. Mar 1981;67(3):305-11.
  25. Würinger E., Mader N., Posch E., et al.: Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast. Reconst. Surg., 101: 1486-1493, 1998.
  26. Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human form. NY Med J. 1922;116:572
  27. Axhausen G. Uber mammaplastik. Med Klin. 1926;22:1437.
  28. Lassus C. Breast reduction: Evolution of a technique—a single vertical scar. Aesth Plast Surg. 1987;11:107–112.
  29. Lejour M. Vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 1993;92:985–986.
  30. Graf R, Biggs TM, Steely RL. Breast shape: A technique for better upper pole fullness. Aesth Plast Surg. 2000;24:348–352.
  31. Zic R, Vlajcic Z, Dewing D, Zambelli M, Stanec Z. The "dermal cage": a modification of the inferior pedicle breast reduction. Aesthetic Plast Surg. 2013 Apr;37(2):364-71.

 

 

Prim. dr. sc. Zlatko Vlajčić,
dr. med., plastični kirurg, Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KB “Dubrava”, Av. Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb.   VIDI ŽIVOTOPIS

 

HDPREK
Član:

H.D.P.R.E.K. (Hrvatsko društvo za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju HLZ-a), http://hdprek.hlz.hr

 

American Society of plastic Surgeons

ASPS (American Society of Plastic Surgery), http://www.plasticsurgery.org

 

International Society of Aesthetic Plastic Surgery
ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery), http://www.isaps.org