Što treba znati o onkoplastičnoj kirurgiji dojke?

Hrvatski Deutsch English
Uložite u sigurno!
Uložite u sebe! Sesvete Medic Centar

Sesvete Medic Centar Plastična kirurgija Što treba znati o onkoplastičnoj kirurgiji dojke?

Pratite nas: RSS Medicinski centar Facebook Medicinski centar Twitter Medicinski centar

Što treba znati o onkoplastičnoj kirurgiji dojke?

ONKOPLASTIČNA KIRURGIJA DOJKE

(M.Margaritoni, Z.Vlajčić)

Poznato je od ranije da je rekonstrukcija dojke nakon onkološkog zahvata od velike važnosti kako za tjelesni tako i za psihički oporavak bolesnica i psihosocijalnu rehabilitaciju. No, rekonstrukcija se ranije smatrala zahvatom od sekundarne važnosti, kako u učinku tako i u „timingu“. Cilj onkoplastične kirurgije dojke danas je žena koja će s operacije raka dojke izići kako je i ušla u bolnicu. To bi značilo „normalnog“ izgleda, ne samo obučena, već u svim situacijama u kojima se žena može naći ali bez kompromitiranja onkološke sigurnosti.

Što znači onkoplastična kirurgija dojke?

Onkoplastična kirurgija dojke se sukladno protokolu Udruženja za kirurgiju dojke Britanskog udruženja za kiruršku onkologiju (The Association of Brest Surgery at the Britisch Association of Surgical Oncology - BASO) i Britanskog udruženja plastičnih kirurga (The British Association of Plastic Surgeons – BAPS) definira kao procedura koja obuhvaća:
 

  1. Adekvatnu onkološku ekstirpaciju tumora s čistim rubovima
  2. Parcijalnu rekonstrukciju za korekciju širokih ekscizijskih defekata
  3. Sinkronu ili odgođenu totalnu rekonstrukciju sa širokim spektrom tehnika
  4. Korekciju asimetrije rekonstruirane i kontralateralne nezahvaćene dojke


Ovakav pristup onkoplastici dojke zahtjeva  kirurga koji vlada ne samo onkološkim procedurama već je familijaran i s cijelim spektrom  plastično-rekonstrukcijskih mogućnosti na dojci, primarnih i sekundarnih. Ovaj zahtjev je doveo do pomicanja kompetetnosti za kirurgiju dojki iz zone općih kirurga, torakalnih kirurga i ginekologu u kompetenciju onkološko-plastično-rekonstrukcijskih kirurga, odnosno kako to definira BASO/BAPS protokol – onkoplastičnih kirurga. Obzirom je Republika Hrvatska jedna od rijetkih europskih zemalja u kojoj su plastični kirurzi od ranije educirani kao opći kirurzi i plastični kirurzi, onkoplastični princip, u kojem isti specijalisti obavljaju onkološki i plastično-rekonstrukcijski dio operacije, je zaživio puno prije nego su u Engleskoj educirane prve generacije onkoplastičnih kirurga.


Epidemiologija:

Sukladno novim epidemiološkim studijama rak dojke je još uvijek naučestaliji maligni tumor kod ženske populacije za zemlje jugoistočne Europe i najčešći uzrok smrtnosti . Statistički 1 od 8-9 žena će oboljeti od raka dojke za svog života. Mortalitet raka dojke za ovu regiju je 11-21%. Poznati riziko faktori su starija dob, pozitivna osobna anamneza raka dojke, pozitivna obiteljska anamneza raka dojke, BRCA 1 i 2 mutacija gena, izloženost radijaciji, debljina, nerotkinje, prvi porod nakon 35 godina starosti, rane menarha, kasne menopauze, postmenopauzalna hormonska terapija i alkoholizam. Za žene s mutacijom gena BRCA 1 i 2 doživotni rizik razvoja raka dojke je 40-85%.

Vezano za trend, incidenca je značajno decenijama bila viša u ekonomski razvijenoj zapadnoj Europi i niža u istočnoj Europi. Zadnju deceniju došlo je do značajne promjene trenda i porasta incidence u središnjoj i istočnoj Europi što se povezuje s promjenama životnih navika i snažnom utjecaju faktora sredine. Znakovito je za žene koje migriraju iz zemalja s niskim u zemlje s visokim rizikom za oboljevanje od raka dojke rapidno povećanje i brzo dostizanje incidence lokalne populacije. Vezano za trend u Americi, zanimljiv je pad incidence 2000 prema 2003 godini s 12% na 7% a što se povezuje sa smanjenom uporabom hormonske terapije nakon menopauze.

Klasifikacija:

1.-Histopatološki unatoč širom spektru histološkog pojavljivanja (za sve oblike vidjeti WHO klasifikacija tumora dojke 2012)  najčešći su karcinomi iz epitela koji oblaže duktuse i lobule:
 

  • Invazivni duktalni karcinom – 55%
  • Duktalni karcinom in situ – 13%
  • Invazivni lobularni karcinom – 5%


2.-Gradus (eng.grading) bolesti se odnosi na izgled stanica raka dojke u odnosu na izgled normalnog tkiva dojke. Računa se mitotski indeks, nuklearni pleomorfizam i formiranje tubula. Ukupni gradus se dijeli na:
 

  • Gradus 1-dobro diferencirani-najbolja prognoza
  • Gradus 2-umjereno diferenciran-srednja prognoza
  • Gradus 3-slabo diferenciran, jako nezrele stanice-loša prognoza


3.-Stadiji (engl.staging) bolesti: odnosi se na TNM klasifikaciju veličine tumora, zahvaćenosti reg.limf.čvorova i udaljenih metastaza. Razlikujemo tri stadija:
 

  • I/II Rani stadij – bolest ograničena na dojku (I) odnosno minimalno proširena (II)
  • III Lokalno uznapredovli stadij – sa značajnim regionalnim širenjem bolesti (reg.limf.čvorovi)
  • IV Metastastki stadij – s udaljenim metastazama (jetra, pluća, kosti i sl.)


4.-Status receptora: Određuje se postotak ER i PR receptora odnosno prisustvo HER2 receptora. Rak dojke čije stanice ne sadrže ove receptore se zove trostruko negativni („triple negative“) i ima najlošiju prognozu.
 

  • Estrogeni (ER)
  • Progesteronski (PR)
  • HER2 (eng.Human Epidermal growth factor Receptor 2)


5.-DNA klasifikacija se bazira na činjenici da stanice raka koje se brže dijele imaju lošiju prognozu. Obuhvaća:
 

  • Postotak stanične DNA u S fazi repliciranja (između G1 i G2 faze)
  • Postotak Ki-67 proteina (stanični marker za proliferaciju)


Danas je sve više prihvaćen stav da za prognozu raka dojke i odgovor na različine terapijske modalitete je najvažnija procjena same biologija tumora. Stoga je u novije vrijeme široko prihvaćena kategorizacija raka dojke na osnovu molekularne subtipizacije:

MOLEKULARNA PODJELA (St.Gallen 2011/2013):
 

  1. Luminal A: ER i/ili PR pozitivan, HER-2 negativan, Ki-67 <14%
  2. Luminal B (HER-2 negativan): ER i/ili PR pozitivan, HER-2 negativan, Ki-67 visok
  3. Luminal B (HER-2 pozitivan): ER i /ili PR pozitivan, HER-2 pozitivan, Ki-67 visok
  4. Ne luminalni HER-2 pozitivan: ER i PR negativan, HER-2 pozitivan
  5. Trostruko negativan („triple negative“): ER, PR i HER-2 negativan

 

Terapija raka dojke je vjerojatno zbog visoke incidence i smrtnosti jedna od narazvijenijih ako ne i najrazvijenija onko terapija u medicini. Ona danas podrazumijeva čak 5 modaliteta liječenja: kiruršku terapiju, kemoterapiju, imunoterapiju, hormonsku terapiju i radioterapiju.

Zlatni standard liječenja raka dojke je TIM ZA DOJKU. Radi se o mlutidisciplinarnom timu koji se može podijeli na dijagnostički, terapijski i rehabilitacijski tim:
 

  • Dijagnostički čine radiolog, citolog, patolog i spec.nukl.medicine.
  • Terapijski čine kirurg i onkolog.
  • Rehabilitacijski psihijatar i psiholog.
     

KIRURŠKA TERAPIJA RAKA DOJKE

Terminološki razlikujemo:

Poštedne operacije dojke:
 

  • Kvadrantektomija - kirurško odstranjenje kvadranta dojke s tumorom
  • Tumorektomija - odstranjenje tumora s 1 cm okolnog tkiva; danas je ova granica smanjena na 1 mm okolnog tkiva
  • Segmentektomija – odstranjenje tumora s okolnim tkivom i segmentom kože iznad tumora


Radikalne operacije dojke:
 

  • Modificirana radikalna mastektomija – odstranjenje dojke s pektoralnom fascijom i disekcija prve dvije etaže limfnih čvorova pazuha
  • SSM -„skin spearing mastectomy“, mastetkomija s poštedom kože
  • SNSM-„skin and nipple-areola complex spearing mastectomy“, mastektomija s poštedom kože i bradavica-areola kompleksa


Palijativne operacije dojke
 

  • Mastektomija simpleks – odstranjenje samo dojke bez disekcije pazuha


Kirurgija reg.limf.čvorova:
 

  • Disekcija prve, druge i treće etaže limfnih čvorova pazuha (prva etaža ispod donjeg ruba malog pektoralnog mišića, druga etaža do gornjeg ruba malog pektoralnog mišića i treća etaža iznad gornjeg ruba malog pektoralnog mišića). Treća etaža limfnih čvorova se više ne uklanja zbog mogućnosti limfedema i malog postotka tz. bježećih metastaza u treću etažu (engl.skip mestastasis 0,3%) kod negativne prve dvije etaže.


Ovakvo „standardno“ kirurško liječenje raka dojke podrazumijeva, vezano za stadij bolesti, slijedeće:


Za rani stadij:
 

  • „poštednu kirurgiju dojke“ (engl.Breast Conserving Surgery-BCS) u ranom stadiju, veličine tumora <4cm, kvadrantektomija, tumorektomija ili segmentektomija dojke i disekcija prve dvije etaže limf.čvorova pazuha
  • Klasičnu „modificiranu radikalnu mastetkomiju“ sa uklanjanjem cijele dojke i prve dvije etaže limfnih čvorova pazuha kod tumora >4 cm


Za lokalno uznapredovali stadij:
 

  • Prvo neoadjuvantnu terapiju po onkologu za smanjivanje opsega tumora i lokalno uznapredovale invazije
  • Zatim modificirana radikalna mastektomija
  • Nastavak adjuvantne terapije po onkologu


Za stadij metastatske bolesti:
 

  • Eventualno neoadjuvantna terapija po onkologu-procjena tima za dojku
  • Mastektomija simpleks, tz.sanitarna mastektomija
  • Adjuvantna terapija- liječenje metastastkog raka dojke


  
„Poštedne opercije dojki“ nakon zračenja (bez onkoplastike)
 

TEHNIKA ONKOPLASTIČNE KIRURGIJE DOJKE

Tijekom dijagostičke obrade unutar rada Tima za dojku, obvezno se učini prijeoperacijski tikivna dijagnostika tumora (citološka citopunkcijom ili histološka biopsijom širokom iglom pod UZV dojke) te potvrdi ili isključi multicentričnost tumora (najčešće MR dojke) i učini pijeopercijska limfoscintigrafija u smislu lociranja prvog limfnog čvora u koji dreniraju stanice tumora («Sentinel»).  Tek na osnovu ovih podataka se planira vrsta onkoplastičnog zahvata.

Onkološki i rekostrukcijski dio procedure se rade sinkrono, u istom aktu! Prvi dio procedure podrazumijeva poštedne opeacije (tumorektomija, kvadrantektomija, segmentektomija) i radikalne operacije: (MRM-modificirana radikalna mastektomija, SSM-„skin spearing mastectomy“, SNSM-„skin and nipple-areola complex spearing mastectomy“).

Osobito treba napomenuti da je danas u meta-analizama potvrđena i prihvaćena mastektomija s poštedom bradavica-areola kompleksa kao onkološki sigurna procedura uz obvezu negativnog intraoperacijskog histološkog nalaza tkiva ispod bradavice, odosno čistog ruba tumora. Procedura se smatra onkološki sigurnom u istoj mjeri u kojoj i modificirana radikalna mastetkomija i stoga uglavnom ne zahtjeva poslijeoperacijsko zračenje.

Tehnike parcijalne rekonstrukcije nakon poštednih zahvata:

1.-Zamjena, vraćanje volumena («volume replacement»)

Autologno tkivo se uzima i transferira s udaljenog mjesta u resekcijski defekt kao zamjena za izgubljeni volumen resekcijom.

2.-Pomicanje, remodeliranje volumena («volume displacement»)

Ova tehnika podrazumijeva mobilizaciju lokalnog glandularnog ili dermoglandularnog režnja i transpozicija u resekcijski defekt. Podrazumijeva:
 

  1. Glandularno remodeliranje
  2. Tehnike donje peteljke
  3. Tehnike gornje peteljke
  4. Tehnike vertikalnog ožiljka
  5. «Round block» tehnike
  6. Grisotti klizno-rotacijski režanj za male tumore u središnjem kvadrantu dojke


 

Tehnike remodeliranje volumena

 

Remodeliranjem volumena dojke se može ponekad postići bitno poboljšanje čak i sekundarno nakon „poštedne kirurgije dojke“ sa zračenjem i fibrozno deformiranom dojkom.

 

 

  

 

Sekundarno remodeliranje dojki i korekcija simetrije
 

 

Tehnike totalne rekonstrukcije nakon mastektomije

A. Totalna rekonstrukcija implantatom

Postoje tri mogućnosti

  1. Implantat fiksnog volumena (jedna operacija)
  2. Expander-implantat varijabilnog volumena (Becker, Spectra) (jedna operacija)
  3. Ekspanzija tkiva koju slijedi trajni implantat  (dvije operacije) - radi se u slučajevima kada je prva, onkološka procedura u smislu mastektomije, već napravljena u nekom drugom centru ili bolnici.


B.  Totalne rekonstrukcije dojke autolognim tkivom
 

  • LD peteljkasti režanj (latissimus dorsi)
  • Peteljkasti TRAM režanj (transverse rectus abdominis myocutaneous)
  • Slobodni DIEP režanj s poštedom dijela mišića (deep inferior epigastric perforator)
  • Slobodni SIEA režanj (superficial inferior epigastric artery flap)
  • Alternativne mogućnosti totalne rekonstrukcije dojke autolognim tkivom
    • Slobodni gornji i donji glutealni perforator režanj
    • Lateralni transverzalni  bedreni režanj
    • Režanj Rubenovog periilijačnog masnog jastučića
    • Slobodni latissimus dorsi režanj s kontralateralne strane


Onkoplastika kontralateralne dojke obuhvaća dvije situacije:

• Redukcija i peksija kontralateralne dojke zbog postizanje asimetrije
• Profilaktička rizik-reducirajuća mastektomija kontralateralne dojke s totalnom rekonstrukcijom


 

Mastetkomija s poštedom mamila-areola kompleksa i sinkrona rekonstrukcija s latissimus dorsi režnjem, SNSM+LD, onkološka i plastično-rekonstr.operacija u jednom aktu 

 

Dobra tolerancija autolognog tkiva na iradijaciju. SNSM+LD rekonstruirani volumen cca 350 ml 

 

SNSM+LD (horizontalni ožiljak na leđima pokriva traka grudnjaka)  

 

 

SNSM+LD (ekstenzivni latissimus dorsi režanj radi većeg volumena)

 

 

SNSM +DIEP (mastetkomija s poštedom kože i mamila-areola kompleksa uz sinkronu rekonstrukciju slobodnim perforatorskim režnjem donjeg dijela trbuha)
 

 

ADJUVANTNA TERAPIJA

Što znači adujvantna (dodatna) terapija? Ona se sastoji od sistemske terapije (kemoterapija, hormonske terapije i imunoterapije) i radijacijske terapije a kao posebna oblast se često izdvaja liječenje metastatskog raka dojke.

Ukratko vezano za adjuvantnu terapiju:

Kemoterapija podrazumijeva u prvoj liniji antraciklinski protokole (FEC, FAC, AC, EC) koji se mogu dati svim bolesnicama, posebno se preporučuju HER-2 pozitivnim bolesnicama, uz napomenu kardiotoskičnosti. Neantraciklinski protokoli (CMF) se mogu dati starijim bolesnicama i bolesnicama s kardijalnom disfunkcijom dok se Taksani (AC-T, TAC,TC)  preporučuju visokorizičnim bolesnicama.

Hormonska terapija kod premenopauzalne žene podrazumijeva najčešće ovarijalnu ablaciju i antiestrogene kroz 5 godina, a u postmenopauzalne žene samo antiestrogene (tamoksifen). U drugoj liniji su inhibitori aromataze (anastrazol) također kroz 5 godina.

Neoadjuvantna kemo i hormonskaterapija je primarno sistemsko liječenje (prijeoperacijska regresija veličine tumora i lokalne invazije-postizanje operabilnosti tumora) za stadij T4, N1-3, M0, Stadij IIIA-C. Za početak iste nužno je napraviti histološku tipizaciju tumora najčešćše biopsijom širkom iglom pod ultrazvukom dojke.

Imunoterapija označava primjenu trastuzumaba u liječenju HER-2 pozitivnih tumora: dokazanih imunohistokemijski (3+) ili ISH pozitivnih tumora (FISH, CISH). Trastuzumab se aplicira svaka tri tjedna, u trajanju od godine dana.

Radioterapija, sa strogo određenim indikacijama u svakoj grupi, se odnosi na:
 

  • Zračenje cijele dojke,
  • Zračenje stjenke prsnog koša
  • Zračenje regionalnih limfnih čvorova


Liječenje metastatskog raka dojke za glavni cilj ima održanje i poboljšanja kvalitete života, te mogućeg produženja preživljenja. Uključuje endokrinu terapiju, kemoterapiju, ciljanu biološku terapiju i terapiju koštanih metastaza.


ZAKLJUČAK:

Onkoplastična kirurgija dojke je jedan od vodećih trendova u plastično-rekonstrukcijskoj kirurgiji. S njom prestaje vrijeme amputacijske kirurgije dojke. Rekonstrukcija dojke postaje sastavni dio liječenja maligne bolesti dojke koji se obavlja u istom aktu kada i onkološki dio procedure. Cilj je da pacijentica bude otpuštena iz bolnice izgleda kakvog je i došla na liječenje maligne bolesti dojke. Jasno, sve to bez kompromitiranja onkološke sigurnosti procedure. Ovakav zadatak zahtijeva novu generaciju kirurga s širokim spektrom znanja kako iz oblasti onkološke tako i plastično-rekonstrukcijske kirurgije: onkoplastičnih kirurga.

 

 

Prim. dr. sc. Zlatko Vlajčić,
dr. med., plastični kirurg, Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KB “Dubrava”, Av. Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb.   VIDI ŽIVOTOPIS

 

HDPREK
Član:

H.D.P.R.E.K. (Hrvatsko društvo za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju HLZ-a), http://hdprek.hlz.hr

 

American Society of plastic Surgeons

ASPS (American Society of Plastic Surgery), http://www.plasticsurgery.org

 

International Society of Aesthetic Plastic Surgery
ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery), http://www.isaps.org